史上最实用教程：冠脉造影讲解（珍藏版）

现阶段，冠状动脉造影仍然是冠心病诊断的重要手段，为实现「今天做造影，明天就上班」的安全、准确，熟练掌握冠状动脉造影技术是重中之重。

本期，我们以步步为营的讲解方式，手把手介绍冠状动脉造影检查的细节，不足之处，欢迎指正。

1. 完善术前检查, 排除相关禁忌证

这些检查包括三大常规、肝肾功、电解质、BNP、凝血全套、甲状腺功能、输血前全套、心电图、心脏超声、造影剂皮试（部分医院已取消）等。

2. 备皮+消毒+铺巾

常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域：经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流，但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况，所以股动脉区域常规消毒有备无患。

图 桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾

3. 器械准备

下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械，现广泛使用的多功能造影导管，即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。这种导管在经右桡动脉操作时极为方便，但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径，型号便偏小，可借助其他类型造影导管进行操作。介入器材多为亲水涂层，沾水便极为滑利、便于操作。

猪尾造影管用于左心室造影检查，但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。

图 器械准备

4. 药物配制

每个中心常规配制的药物不太一样，部分中心还喜欢使用混塔的「鸡尾酒」。我中心常规配制药物：肝素钠（用于术中肝素化，60-80 U/Kg），维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。 

图「鸡尾酒」配置及其浓度 

5. 桡动脉穿刺及置管

穿刺点定位：约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。

为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢？是因为此处虽便于穿刺，但可能术后不利于止血，故非上上之选。

桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的 Seldinger 穿刺法，如下图所示。 

图  Seldinger 穿刺法 

局麻：在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。

图   局麻示意图

持针方法: 笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角 30°～60°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针。

图   持针方法

穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率应会提高很多。

图   进针方法

外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌。撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。

送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助 X 线观察导丝走向。在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血。

沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管。

沿直导丝送入血管鞘时，导丝尾端须退出血管鞘内芯尾端；植鞘过程中导丝尾端应与鞘同步前进，若导丝不进反退，表明血管多有弯曲，此时在射线指导下植鞘则更为安全；沿导丝植入血管鞘时须无较大阻力，若有明显阻力或患者诉明显疼痛，提示血管直径过细或血管弯曲，切忌继续植鞘。

置鞘后便是给预先配置好的「鸡尾酒」，首先从桡鞘中抽出少量血液排出气体。

排气后给予肝素钠行全身肝素化（60-80u/kg），维拉帕米 2.5 mg 及硝酸甘油 200ug 缓解桡动脉血管痉挛。给药时切记注射器尾端朝上，不可推注气泡进入血液。

6. 环柄注射器+三联三通排气

将三联三通仅与造影剂及压力感受器联通，其它中心还会在中间孔中连接生理盐水用于导管冲洗。

7. 将超滑导丝送至主动脉

此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线，操作切忌粗鲁急躁，避免损伤小血管。

小动脉血管损伤亦有大后果，尤其是冠脉介入治疗多使用双抗，甚至更强的抗栓措施，导致大出血的事件并不少见。

沿导管将超滑导丝送入主动脉的操作手法，部分医院使用的是 J 形导丝，因长度较短，需将导丝和造影导管一前一后同时推送。

将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后，便可沿导丝送入造影导管。此过程初学者建议缓慢推送，切忌暴力，毕竟初学者对所谓阻力体会不深刻，导致上肢动脉夹层者亦不少见。

8. 反复排气

将造影导管送到位后需再次排气：回抽少量血液即可；连接三联三通，然后竖立三联三通，再次回抽少量血液；在射线下「冒烟」，再次排气。

反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管，导致气栓这一严重并发症；若少量气体进入冠脉，一般无症状，嘱咐患者咳嗽数次便可；若进入中量气体，可采取反复推注动脉血进入冠脉，冲刷气体；若进入大量气体，危及生命，需立即抽吸导管抽吸血液及气体，积极抢救。 

图 使用带有生理盐水的注射器回抽少量血液排空气体 

图 将造影管与三联三通连接，此后操作中，环柄注射器应始终处于倾斜状态，避免将空气推入冠状动脉

排气过程中，同时应观察主动脉有创压力图形：正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态，顶点即为收缩压，谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程，此为患者生命线，重要性不可言喻。

上图为冠状动脉内压力室化表现，呈深「V」形态，当冠脉压力变为此图形时，意味导管开口处发生嵌顿，因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。压力室化是冠脉介入中的常见现象，需及时识别及处理。

9. 冠状动脉造影

基本操作：

• 右手旋转导管，左手进退导管；在进退中旋转，在旋转中进退，初学者常不能同时旋转及进退，此需台下多练习；

• 切忌一直同一方向旋转（部分术者认为不可超过 270 度），易致导管折断、打结损伤血管；

• 任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行；

• 多冒烟、少采集；应全程关注有创压力曲线变化。

右冠状动脉造影：

应该选择在左前斜位进行导管操作。

• 将导管开口朝向非右冠开口方向（若直接朝向右冠脉开口送入导管，常常导管进入右冠过深，张力较大，易致右冠血管痉挛，甚至右冠夹层）；

• 送至窦底，旋转导管至右冠开口大致方向，（非熟练者可再选择此时冒烟一次，看清楚右冠开口位置）旋转过程中一般多需同时上提导管，一般即可到达右冠开口；若未右冠开口，则需冒烟找清楚右冠脉开口位置，再进行相应调整即可。

• 导管到位后会随心动周期呈「点头征」，此时应观察有创压力曲线，当证实压力曲线正常后，需再次冒烟，证实导管在右冠开口，同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅，若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅，则应当先调整适当后采集电影。

图 右冠状动脉造影导管操作流程分解

左冠状动脉造影：

多选择正位（后前位）或左前斜位。

• 将导管朝向非右冠开口方向，送至左冠窦底，冒烟看清楚开口位置，上提导管至同一水平，旋转导管即可进入左冠开口。

• 解剖上，左冠开口高于右冠开口，大致位于气管分叉下 2 肋间。将导管放置于高于左冠开口，向下送的同时旋转导管至左冠开口方向，因 TIG 多功能导管形状类似于左冠指引导管，可自行寻找左冠开口，便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。

• 如选择左前斜位，可将导管送至左冠窦底，冒烟看清楚左冠开口位置，旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口，因此时导管张力较大，不应继续原地旋转导管，应先外提导管，调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度，易用力过猛损伤冠脉。

图 左冠状动脉造影导管操作流程分解 

10. 采集电影并分析图像

行多体位采集电影：多体位可充分展露冠脉各节段真实情况，单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器，避免注入空气。

右冠状动脉造影

左前斜 45°：较好的展示 RCA 近段至后三叉以近

头位 30°：较好的展示 RCA 远段、左室后及后降支 

左冠状动脉造影：

右足（右 30，足 20-25）：LCX 开口、全程及 OM、LM 开口、体部、LAD 近段

右头（右 30，头 20-25）：LM 开口、LAD 近中段，极近段可能与 LCX 重叠，远段可能短缩、LCX 远段

正头（头 25-40）：LAD 中远段、对角支及穿隔支、LCX 远段、LM 主干

左头位（头 20-25，左前 30-45）：LAD 中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX 远段

蜘蛛位（左 45-60，足 25-35）：LM 开口、体部、前三叉、LAD 和 LCX 近段分支的开口 

足位（足 30）：较全面的显示左冠，LCX 开口、全程，前三叉，LAD 近段 

11. 退出鞘管、导丝，包扎止血

经桡动脉途径拔出造影导管，应沿导丝缓慢退出，以免损伤血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺内口（血管穿刺口，而非皮肤切口），将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口，固定后向气囊中打气 15-20 ml 气体，远端能感受到桡动脉搏动为宜；造影后 4-6 小时可去除包扎器，换用纱布加压止血。

图 桡动脉止血器包扎示意图

本文来源为孔较瘦微信号，丁香园转载已获授权。

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